Cuando un paciente nos llega al consultorio preguntando por «bótox para el bruxismo», la primera decisión clínica es identificar qué problema se quiere tratar. Y justo esa misma pregunta atraviesa el artículo de Val y colaboradores, publicado en CRANIO, llamado Botulinum toxin in orofacial pain management: INfORM/IADR recommendations.
El método del artículo corresponde a un (ojito con esto) consenso de expertos informado por la literatura. En un taller de INfORM/IADR, una sesión de trabajo entre especialistas en dolor orofacial, organizada durante el congreso de la IADR en San Diego, en marzo de 2026. Cuatro ponentes resumieron la evidencia disponible sobre toxina botulínica. Después, los participantes discutieron en grupos un borrador y acordaron diez recomendaciones.
En la jerarquía de evidencia sobre eficacia terapéutica, el consenso aporta evidencia indirecta y tiene menor peso que un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado o una revisión sistemática de esos ensayos. Su propósito fue orientar el uso clínico de la toxina y ayudar a evitar el sobretratamiento.
Lo más interesante para el ortodoncista y el residente es la distinción entre reducir la intensidad de la contracción muscular y eliminar los episodios de bruxismo. El panel plantea que la toxina podría ayudar a controlar el dolor o la sobrecarga muscular en pacientes seleccionados, con evidencia aún limitada para los trastornos temporomandibulares de origen muscular.
Los 10 puntos de buena práctica que INfORM/IADR propone para el uso de toxina botulínica en dolor orofacial, que abarcan desde el diagnóstico hasta el seguimiento son las siguientes:
- Establecer un diagnóstico diferencial antes de considerar la toxina. Distinguir entre dolor odontogénico, trastornos temporomandibulares (TTM), dolor neuropático y dolor mediado centralmente. Pueden coexistir.
- Reservarla como complemento de segunda línea. Considerarla tras una respuesta insuficiente a medidas conservadoras y reversibles. En ciertas neuralgias, las guías específicas la sitúan en tercera línea.
- Tener claro qué efecto se busca. La toxina reduce la fuerza de contracción muscular y también puede modular la transmisión del dolor. La contribución de cada mecanismo varía según el diagnóstico.
- Valorar su papel en casos seleccionados de dolor neuropático refractario. Hay evidencia de calidad moderada para algunas neuralgias y condiciones neuropáticas. El panel remite a las guías específicas y a especialistas en esas condiciones.
- Considerarla con cautela en TTM de origen muscular. Puede aliviar el dolor y mejorar la función en algunos casos refractarios con sobrecarga muscular. La evidencia sigue siendo limitada.
- En bruxismo, enfocar el tratamiento en sus consecuencias. La toxina puede reducir la intensidad de la contracción y ayudar a manejar la sobrecarga o el dolor en casos seleccionados. El panel señala que el comportamiento persiste y que el uso preventivo carece de justificación.
- Considerar experimental su uso en trastornos degenerativos o discales de la ATM. La evidencia disponible es insuficiente para respaldar esa indicación como práctica habitual.
- Seleccionar cuidadosamente al paciente. Buscar consecuencias demostrables de sobrecarga muscular o un cuadro neuropático refractario bien definido, y revisar las contraindicaciones y precauciones.
- Exigir capacitación clínica y anatómica. El profesional debe estar habilitado y ser competente tanto para diagnosticar como para aplicar la toxina. El panel recomienda la colaboración interdisciplinaria y señala que ningún protocolo ha demostrado superioridad para todas las indicaciones.
- Explicar los riesgos, el efecto temporal y el plan a largo plazo. Conversar sobre el uso fuera de indicación autorizada (off-label) cuando corresponda, la posible necesidad de repetir aplicaciones, los potenciales efectos musculares y óseos y la continuidad del autocuidado.
Para la mayoría de las indicaciones que discute, la sitúa como complemento de segunda línea, generalmente fuera de indicación autorizada (off-label), tras una respuesta insuficiente al manejo conservador y reversible. Vale la pena leerlo con una pregunta en mente para la próxima consulta: ¿qué hallazgo del diagnóstico justificaría escalar el tratamiento y qué beneficio concreto podría esperar el paciente?